Декабрь 2010
По этой методике удаляются только десневые карманы, обработка же костных карманов производится частично, без визуального наблюдения. Следовательно, этому методу присущи те же недостатки, что и двум предыдущим, однако есть и преимущество — ликвидация десневых карманов. Радикальная гингивэктомия сочетает в себе простую гингивэктомию, дополненную нивелировкой альвеолярного края в целях перевода вертикальной резорбции костной ткани в горизонтальную (рис. 21). Обычная медикаментозная обработка раневой поверхности и тампонада йодоформными тампонами или наложение десневой повязки. Операции при обоих видах гингивэктомий проводятся сразу на большом участке (6—7 зубов). Этот метод также, как и предыдущие, проводится без визуального наблюдения, костные карманы обрабатываются также частично. При проведении этого метода нередко в послеоперационном периоде отмечаются осложнения (инфицированиесгустка крови, остеомиелит). А если учесть, что получаемый неудовлетворительный лечебный эффект сочетается с большим косметическим недостатком, то станет понятно, почему эти два вида гингивэктомии в настоящее время почти не применяются на практике. В основном сторонники этого метода проводят его на боковых участках, где косметическая сторона не играет большой роли, забывая при этом, что главная цель хирургического лечения — ликвидация патологических карманов, как десневых, так и костных. Ограничиваться же иссечением только десневых карманов при наличии костных — полумера. Наш опыт свидетельствует о целесообразности проведения в данной ситуации лоскутной операции.
Противопоказания — широкие, глубокие десневые карманы, наличие костных карманов. Преимущество гингивотомии перед кюретажем — более свободный подход к оперируемому участку, возможность частичного визуального наблюдения. Недостатком гингивотомии следует считать ограниченность показаний к применению, недостаточный обзор операционного поля, ретракцию десны после заживления. Однако при единичных узких глубоких карманах этот метод незаменим. Гингивэктомия — иссечение патологических десневых карманов с последующим кюретажем раневой поверхности. Различают два основных метода гингивэктомии — простой и радикальный. Простая гингивэктомия заключается в иссечении десневых карманов на всю их глубину. Предварительно производят 2 разреза с язычной и щечной сторон, линия разреза получается волнообразной, так как глубина карманов неодинакова (рис. 20). После удаления отсеченной полоски десны производятся кюретаж раневой поверхности, медикаментозная обработка и тампонада тампонами или наложение десневой повязки.
Методика: после проведенной анестезии проводится вертикальный разрез параллельно оси зуба на всю глубину патологического десневого кармана, начиная от его дна до десневого края (рис. 19). Вначале обрабатывается корень зуба, затем десневая стенка кармана, после чего проводится обычная медикаментозная обработка раны. В области боковых зубов швы не накладываются, после остановки кровотечения накладывается десневая повязка. В области фронтальных зубов в косметических целях накладывают 1—2 направляющих шва (для уменьшения ретракции десны). Одновременно обрабатывается не больше 2—3 зубов. Послеоперационный уход — как при кюретаже, в случае наложения швов удаление их производят на 5—6-й день. Показания — узкие глубокие односторонние десневые карманы при отсутствии костных карманов. В данном случае один кюретаж не эффективен в связи с затрудненным подходом к оперируемой области.
Кюретаж может быть применен при любой форме пародонтоза в случае имеющихся патологических десневых карманов. Однако область вмешательства не должна превышать 2—3 зубов. Особенно эффективен кюретаж при ранних стадиях пародонтоза, когда десневые карманы неглубоки и содержат мало конкрементов. Противопоказания — тонкие десневые стенки кармана, наличие костных карманов, аномалии положения зубов. Преимуществом кюретажа мы считаем простоту методики, несложность инструментария, быстрый лечебный эффект. Кюретажем в одно посещение мы получаем лучший и более быстрый эффект, чем применением бесчисленных прижиганий и смазываний. Недостаток кюретажа — работа без визуального наблюдения, а также некоторая ограниченность показаний к проведению. Однако указанные недостатки не умаляют значения этого метода, который считается незаменимым в массовой работе пародонтологов. Гингивотомия — рассечение десневой стенки кармана с последующим кюретажем. Это добавочное рассечение стенки кармана создает лучшие условия для обзора раны и дальнейшей обработки ее. Предоперационная подготовка, как при кюретаже. Инструменты — скальпель, крючки, экскаваторы, кюретки, ложечки, иглодержатели, иг – 19 Гингивотомия (схема). лы, шелк.
Методика кюретажа не сложна, но требует от врача тщательной скрупулезной работы, бережного отношения к тканям. Все это занимает довольно много времени (30—40 мин для опытного пародонтолога). Чем тщательнее обработан карман, чем чище раневая поверхность, тем лучше рубцевание, лучше результат. Отсюда вывод — одновременная обработка карманов при проведении кюретажа не должна превышать области 2—3 зубов; включение в операционное поле большего количества зубов увеличивает время вмешательства, снижает тщательность обработки, что сказывается на конечном результате. Рекомендации на дом после кюретажа — гигиена полости рта (область кюретажа не обрабатывать 2—3 дня зубной щеткой), обильные теплые полоскания настоями трав, растворами фурацилина, риванола, избегать травмы во время еды, регулярная явка на контрольные осмотры к врачу. Показания для кюретажа — наличие неглубоких десневых карманов (до 6 мм) при отсутствии костных карманов.
Кюретаж — выскабливание патологического десневого кармана по Н. И. Знаменскому. Инструментарий для проведения кюретажа несложен, он состоит из набора изогнутых крючков, экскаваторов, кюреток, пилочек и ряда других приспособлений. Методика: после проведенной анестезии тщательно очищается корень зуба от поддесневых зубных отложений, затем маленькой плоской кюреткой удаляются грануляции и разросшиеся тяжи эпителия с десневой стенки и дна кармана; (рис. 18) обработка антисептиками, десна кармана плотно прижимается к зубу. После остановки кровотечения накладывается десневая повязка. Введение в десневой карман лекарственных веществ перед наложением повязки мы не проводим, так как при правильно проведенном кюретаже карман остается заполненным кровяным сгустком под надежной защитой десне – вой повязки.
Непосредственно в день операции необходимо провести хорошую антисептическую обработку полости рта путем полосканий, аппликаций. Не рекомендуется проводить оперативные вмешательства при общем недомогании пациента в день операции (герпес, ОРЗ, у женщин — menses). Любое хирургическое вмешательство предусматривает хорошую анестезию оперируемой области, поскольку залогом успеха проводимого метода является полное удаление из патологического кармана всех конкрементов, поддерживающих в нем воспаление. Добиться этого можно только при хорошей анестезии, чаще всего — инфильтрационной или проводниковой 2 раствором новокаина, 1—2 раствором лидокаина и пр. Послеоперационный период предусматривает два основных положения. Это — борьба с зубной бляшкой и подвижностью зубов. Первые 7—10 дней после операции рекомендуются ежедневная антисептическая обработка оперируемой области, удаление зубного налета без зондирования десневого кармана. В этот период необходимо исключить чистку зубов на оперируемом участке зубной щеткой, применение зубочистки, прием кислых, соленых продуктов. Врач должен контролировать гигиеническое состояние полости рта больного. После проведенной хирургии десен рекомендуются осмотры каждые 3—4 мес, так как ближайшие хорошие результаты не должны успокаивать врача.
Разработано много методов хирургического лечения пародонтоза, но наибольшее распространение получили такие, как кюретаж, гингивотомия, гингивэктомия и лоскутные операции в различных модификациях. Первые три метода проводятся на массовом амбулаторном приеме в зубоврачебном кресле, лоскутные операции лучше проводить в условиях операционной. Независимо от применяемого хирургического метода и его объема эффект лечения будет во многом зависеть от правильного ведения предоперационной подготовки и послеоперационного периода. Можно блестяще в техническом отношении провести операцию и не получить желаемого эффекта, если были нарушения в пред – и послеоперационном периодах. Предоперационный период включает устранение всех местных факторов, особенно обращают внимание на пломбирование кариозных полостей, лечение верхушечных периодонтитов. Считается, что «кто проводит хирургию до лечения кариеса — сам выдает свое невежество». Второе, на что обращают особое внимание, — обеспечение хорошего гигиенического состояния полости рта. Существует основное правило — при плохой гигиене хирургические вмешательства проводить не следует. И третье, о чем должен своевременно позаботиться лечащий врач, — решить вопрос о шинировании расшатанных зубов до оперативных вмешательств. Это требование особенно относится к лоскутным операциям и гингивэкто – мии в связи с потерей части костной ткани во время операции. Известно, что после операции зубы становятся более подвижными и первый месяц — особенно критическая стадия, когда процессы репарации еще не наступили. В этот критический период зубы должны быть хорошо иммобилизованы. Поэтому предоперационный период и включает обязательное временное шинирование подвижных зубов.
При болезни Крона хорошо зарекомендовал себя коли – протейный бактериофаг (местно в виде аппликаций, внутрь — по столовой ложке 2 раза в день). Основное правило, которым должен руководствоваться лечащий врач при ведении данных больных, — отмена хирургического лечения, в том числе и экстракции зуба, до окончательного установления диагноза. Все больные с этой формой пародонтоза должны находиться на диспансерном учете. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАРОДОНТОЗА Пародонтальная хирургия является одной из составных частей комплексного лечения пародонтоза. Ее цель — ликвидация патологических десневых и костных карманов, прекращение симптома гноетечения. Многочисленные литературные данные и наши собственные наблюдения свидетельствуют о высокой эффективности хирургических методов и их явном преимуществе перед другими методами, применяемыми с той же целью. Проведенные клинико-морфологические исследования показали, что после консервативного лечения в десне остаются очаги активного воспаления и только хирургическое удаление этой патологически измененной ткани дает стойкий лечебный эффект.
При синдроме Леттерера—Зиве хорошо зарекомендовали себя сыворотка родителей, вводимая больным детям, антибиотики. Все средства общего действия применяются чаще в условиях стационара; осторожно повышая дозы, чтобы не подавить костный мозг уже поврежденной кости. В полости рта проводится энергичная консервативная терапия с устранения всех местных факторов. Рекомендуется избегать применения склерозирующих препаратов, хирургическое лечение обычно откладывается до улучшения общего состояния. Солитарные поражения эозинофильной гранулемы хорошо лечатся хирургическими методами (чаще кюретаж с экстракцией зубов). При множественных очагах — кюретаж в доступных местах, рентгенотерапия, химиотерапия. При гранулематозе Вегенера в широком ассортименте применяют кератопластические средства (после устранения местных факторов). Хирургическое лечение прово – дится редко, так как патологические карманы обычно неглубоки, а десна хрупкая, легко ранимая.