Февраль 2011
Для полоскания полости рта применяют обычную теплую воду (во время чистки зубов), гипертонические растворы (12 чайной ложки поваренной соли на стакан воды), настои трав (череда, зверобой, ромашка и пр.). В последние годы в целях профилактики образования зубной бляшки стали применять омагниченную воду (см. стр. 124). Широко применяются для полосканий полости рта зубные эликсиры — водно-спиртовые растворы с введенными в них антисептиками, красителями, ароматическими маслами и пр. Зубные эликсиры обладают хорошими вкусовыми свойствами, дезодорирующими, антисептическими. Большинство эликсиров в разведении 1: 2, 1: 4 оказывают явное бактериостатическое действие (Ю. А. Федоров). Их рекомендуют применять по 30—40 капель на стакан воды. Однако увлечение зубными эликсирами не должно заменять собой механическую очистку зубов. Об этом надо информировать больных, указав, что в последние годы все чаще стали появляться в периодической печати сообщения об аллергических реакциях, развивающихся при применении зубных эликсиров. Некоторые исследователи связывают развитие рака полости рта с длительным применением эликсиров, поскольку в их состав входят алкоголь и другие раздражающие вещества типа тимола, эвкалипта, фенола и др. Поэтому в настоящее время предпочтение отдается солевым полосканиям, настоям трав. При воспалении пародонта полоскания должны быть обильными (до 8—10 л в день).
Зубные пасты — в настоящее время наиболее распространенные гигиенические средства. В зависимости от состава их делят на гигиенические («Ягодка», «Детская» и др.) и лечебно-профилактические, в которые добавляют витамины, ферменты, микроэлементы и т. д. Это хлорофиллсодержащие пасты («Лесная», «Хлорофилловая»), солевые пасты («Мери», «Поморин», «Бальзам»), ферментсодержащие («Бело-розовая»), противокариозные пасты, пасты для лечения гиперестезий и мн. др. По нашим данным, при воспалительных формах пародонтоза предпочтение должно быть отдано пастам типа «Лесная», «Витаминизированная», солевым пастам — «Бальзам», «Поморин», «Мери» (если нет явлений гиперестезии). При дистрофической форме, явлениях гиперестезии рекомендуются «Жемчуг», «Бело-розовая». Средства для полоскания полости рта (ирригации) — необходимая составная часть оральной гигиены, применяется после приема пищи, при чистке зубов и периодически в течение дня. Они оказывают очищающее, дезодорирующее, массирующее, антисептическое действие. Однако полоскания не могут заменить собой механическую очистку зубов. Даже сильная струя воды не удаляет целиком зубную бляшку, а лишь нарушает целостность ее поверхностного слоя.
Гигиенические средства. Для ухода за полостью рта используются различные гигиенические средства — зубные порошки, пасты, эликсиры. Требования, предъявляемые к ним, помимо механического действия, включают также безвредность для окружающих тканей, приятный вкус, уменьшение абразивности, улучшение дезодорирующих свойств, оказание лечебно-профилактического действия. Все выпускаемые в настоящее время гигиенические средства в той или иной степени отвечают этим требованиям, хотя большинство исследователей считают, что эффект гигиены полости рта зависит не от применяемых гигиенических средств, а от затраченных усилий. Зубные порошки оказывают хорошее механическое действие, но могут вызывать абразию зубов, гиперестезию обнаженных корней. Наименее выраженным абразивным действием обладают такие порошки, как «Смайда», «Детский», «Орленок», «Жемчуг». Их рекомендуют применять лицам, не имеющим патологии со стороны зубов и пародонта. По нашим данным, зубной порошок при пародонтозе применять вообще нецелесообразно не только из-за его абразивного действия, но также из-за механического раздражения воспаленной десны оседающими крупицами мела, полностью не удаляемыми даже при самом тщательном прополаскивании полости рта.
Зубочистки — обязательный инструмент для обработки межзубных промежутков (удаление зубных бляшек, массаж межзубных сосочков). Все зубочистки должны быть одноразового пользования, деревянные или пластмассовые (не металлические!). Необходимо научить больного пользоваться ими с осторожностью, не травмировать межзубный сосочек. Зубочисткой очищают проксимальные поверхности зубов (движения от шейки зуба к режущему краю коронки и в щечную сторону). После полоскания полости рта производят массаж межзубного сосочка (зубочистка лежит горизонтально на сосочке, движения вращательные, не очень быстрые, без давления на сосочек). Зубные нити (dental floos) — эффективное вспомогательное средство для удаления зубной бляшки на проксимальной поверхности зуба. Особенно незаменимы зубные нити при наличии в полости рта протезов, ортодонти – ческой аппаратуры, аномалиях положения зубов. Применяют зубные нити различной толщины, вощеные, катушечные, из ваты, иногда со специальной иглой для прохождения под мостовидными протезами (рис. 25, а, б, в). Научить пользоваться ими трудно, но необходимо. Важно научить больного не проходить «внезапно» через контактный пункт зубов, соразмерять давление нити и подвижность зубов. Зубная нить должна плотно прижиматься к боковой поверхности зуба под острым углом, смещаться к режущему краю коронки и в щечную сторону с постепенным выдвижением вперед загрязненного участка. Рекомендуется обработать вначале поверхность одного зуба, затем чистым участком нити (или другой нитью) — соседнего зуба. Не рекомендуется очищать зубные нити от налета руками, все нити должны быть одноразового пользования. Американские стоматологи популяризуют щетку, состоящую из 204 тонких нейлоновых ннтей, которые пружинисто сжимаются и распрямляются при любом механическом давлении, оказывая хорошее очищающее действие в межзубных промежутках.
Инструменты. Зубная щетка — основной инструмент для очищения зубов от налета. Наша промышленность выпускает зубные щетки двух видов — ручные и электрические. Преимущества и недостатки имеют и те, и другие. Электрические зубные щетки, помимо механической очистки, оказывают и массирующее действие. Однако их труднее подобрать индивидуально для каждого человека соответственно особенностям его зубной дуги. В этом отношении ручные зубные щетки имеют явное преимущество, их легко подобрать по размеру, форме, жесткости. Считают, что зубная щетка должна быть не очень большой, чтобы свободно перемещаться по зубному ряду. В среднем длина зубной щетки не должна превышать 2,5—3 см, ширина — 1—1,2 см с расположением щетинок в 3 пучка на расстоянии друг от друга 2,5—3 мм. По жесткости щетины различают мягкие, полумягкие, жесткие зубные щетки. Выбор щетки по жесткости щетины зависит от состояния пародонта, скорости образования зубного налета (при воспалительной форме пародонтоза, гиперестезии зубов рекомендуется употреблять более мягкие щетки). Замена зубной щетки должна производиться после уменьшения ее упругости (в среднем через 2—3 мес). Большое внимание уделяют сейчас способам хранения зубных щеток и их дезинфекции, поскольку выявлена их значительная инфициро – ванность, особенно у людей с воспалением пародонта. Считают, что небрежная работа инфицированной зубной щеткой может принести пародонту больше вреда, чем пользы. Особенно велика угроза инфицирования при пародонтозе. После применения зубную щетку рекомендуется промыть проточной водой с мылом, простерилизо – вать в любом растворе слабого антисептика, осушить и хранить в открытом виде головкой вверх. Зубная щетка хорошо очищает щечные, язычные поверхности зубов и хуже — проксимальные, для обработки которых применяют зубочистки и зубные нити.
В связи с этим следует обращать особое внимание на самопрофилактику у детей. Контроль за ее проведением возложен на органы здравоохранения и просвещения с учетом активной помощи родителей. В школах должен проводиться так называемый «гигиенический час», введенный в школьное расписание (в 1—2-х классах — 1 раз в неделю, в 3—4-х классах — 1 раз в 2 нед, в старших классах — 1 раз в месяц). В этот час специально обученная медицинская сестра учит гигиеническим навыкам детей, контролирует их успехи гигиенической обработки полости рта, особое внимание должно быть обращено на детей, проходящих ортодонтическое лечение. Все планируемые хирургические вмешательства на этот период необходимо отложить. Контрольные осмотры рекомендуется проводить каждые 3—6 мес в зависимости от гигиенического состояния полости рта. Гигиенический уход за полостью рта складывается из очистки зубов зубной щеткой, обработки межзубных промежутков, обработки патологических десневых карманов (при их наличии), полосканий. Для этих целей применяют специальные инструменты и гигиенические средства.
Пациент должен знать свою «программу борьбы с зубной бляшкой» и неукоснительно ее выполнять. Врач должен научить пациента очищать не только легко доступные места, но и все «укромные» уголки, обработка которых требует определенных навыков и тренировки. Обучение больного гигиеническим навыкам целесообразно поручить медицинской сестре-гигиенисту, которая работает в тесном контакте с лечащим врачом. Для объективного суждения о гигиеническом состоянии полости рта предложены различные индексы (зубного налета, зубного камня, зубной бляшки, оральные индексы гигиены и т. д.). У нас в стране повсеместно применяется индекс гигиены по Ю. А. Федорову. Врач – пародонтолог имеет право снять с диспансерного учета больного, не выполняющего рекомендаций по гигиене полости рта. Отдаленные наблюдения сроком до 3—5 лет показали, что регулярное проведение борьбы с зубной бляшкой уменьшает в 5—6 раз развитие кариеса у детей, способствует сохранению здорового пародонта.
В целях уменьшения образования зубной бляшки предлагаются определенные диеты — уменьшение приема сахара, замена его на ксилит, глюкозу. Но все эти методы пока находятся еще в стадии разработки. На современном этапе наиболее надежным является механическое удаление зубной бляшки, целесообразно обучить больного тщательному механическому удалению зубной бляшки в домашних условиях. В связи с этим особо важное значение должно придаваться гигиенической обработке полости рта. Гигиена полости рта. Как показали многочисленные клинические и экспериментальные наблюдения различных авторов, состояние зубов и пародонта находится в прямой зависимости от гигиенического состояния полости рта. Известны данные о развитии гингивитов у молодых здоровых людей после прекращения ими гигиенической обработки полости рта и последующей ликвидации воспаления пародонта после возобновления гигиены. Однако и до настоящего времени эпидемиологические исследования отечественных и зарубежных авторов свидетельствуют о низком уровне гигиенических навыков среди населения, особенно среди детей. Так, в возрастной группе 7—9 лет регулярно чистят зубы 30 детей, вообще не чистят — больше 30 . В старших классах у 95 обследованных выявлено наличие мягкого зубного налета, из них в 6 отмечены явления гингивита. Больше того, выяснено, что большинство детей неправильно чистят зубы. Так, 2 раза в день чистят только 3—4 школьников, утром чистят — 80 , вечером — 20 обследованных. Следовательно, санитарно-просве – тительная работа по гигиеническому образованию населения проводится совершенно недостаточно. Среди населения, да и среди ряда специалистов еще имеется мнение о том, что вопросы гигиены полости рта всем известны и не нуждаются в специальных разъяснениях, советах. Однако наблюдения показывают, что одного желания пациента мало, важно пе только объяснить, по и научить его гигиеническим навыкам и проконтролировать его успехи. Контроль зубной бляшки требует ежедневного, абсолютного удаления с зуба всякого налета. Теперь мы знаем, что все усилия врача будут безуспешны, если больной будет регулярно проходить курс лечения, а дома не будет выполнять советы врача по гигиене полости рта. Раньше врач лечил, а больной был пассивен. Теперь врач учит и контролирует, как больной сам в домашних условиях проводит борьбу с зубной бляшкой.
Ферменты — декстраназа, панкреатин — способствуют уменьшению образования зубных бляшек на 50— 60 . Хорошо зарекомендовали себя перекись мочевины, йодистые препараты и др. В последние годы стали применять поверхностно-активные вещества (ПАВ), включая их в состав зубных паст (Ю. А. Федоров). Известно, что ПАВ являются ингибиторами ферментов зубных налетов и могут ослаблять процесс образования зубной бляшки. Все эти вещества применяют в виде полосканий, аппликаций, их вводят в состав зубных порошков, паст, жевательных резинок, эликсиров. Весьма перспективным профилактическим методом являются полоскания, орошения, гидромассаж, электрофорез омагниченной водой (ОВ). Врачи-интернисты в своих наблюдениях отмечают уменьшение образования зубных отложений у больных, принимающих омагничен – ную воду внутрь. Для омагничивания воды мы применили специальное устройство с эластичными магнитами. Ирригации ОВ проводятся в стационаре и домашних условиях ежедневно 2 раза в день, в условиях поликлиники — в каждое посещение больного. Наши наблюдения подтверждают эффективность применения ОВ, индекс гигиены у наблюдаемых нами больных снизился от 4,8 до 1,2, уменьшились явления воспаления пародонта. Лучшие результаты получены у больных, применявших ОВ 2 раза в день, что не всегда возможно по техническим причинам.
Существует несколько способов борьбы с зубной бляшкой: 1) воздействие на микробы, участвующие в ее образовании; 2) борьба с самой зубной бляшкой — механическое удаление бляшки и прямое воздействие на бляшку различными препаратами; 3) предупреждение образования зубной бляшки. Для воздействия на бляшки применяют антисептики, антибиотики, ферменты, поверхностно-активные вещества и пр. Однако ни один из них не дает 100 эффекта, многие из них оказывают побочное действие. Так, в последнее десятилетие часто писали о хлоргексидине — сильном антисептике, уменьшающем образование зубных бляшек в 4—6 раз при полоскании полости рта 0,25— 2 раствором. В настоящее время этот препарат почти не применяется, так как при длительном применении вызывает десквамацию эпителия, окрашивание зубов и, самое главное, наряду с патогенной флорой, он губит всех сапрофитов, вызывая резкий дисбактериоз. Сейчас применяют его аналог — алексидин, не обладающий побочным действием. Применение антибиотиков с целью уменьшения зубной бляшки резко ограничено. В основном применяют спирамицин, ванкомицин, однако эффект их непродолжителен (1—2 мес).