Февраль 2011
Функциональный участок медицинской сестры: 1) стерильный стол с набором стерильных инструментов, шприцев, перевязочного материала; рабочий стол с набором вакуумных трубок, наконечников для гидромассажа, боров, карборундовых камней, набор инструментов для малой хирургии в спирте; стерилизатор и все необходимое для текущей стерилизации инструментов. Функциональный участок для проведения диагностических и лечебных процедур располагается в наиболее удаленном «тихом» участке кабинета. В нем должны быть сконцентрированы аппараты для проведения вакуум-терапии, криохирургии, элекгроодонтометрии, диатермокоагулянии (если они не вмонтированы в стоматологическую установку), «Ультрастом», прибор для определения гальванотоков в полости рта и другие диагностические и лечебные аппараты, имеющиеся в данном учреждении.
Кроме обычного набора для лечения зубов, в пародон – тологическом кабинете должны быть следующие н а – боры инструментов: 1) для снятия над – и поддесневого зубного камня, зубных налетов; 2) для кюретажа и других мелких операций; 3) хирургический набор для проведения лоскутных операций. Кроме того, должны быть наборы вакуумных трубочек, наконечников для гидромассажа, наборы для сошлифовывания зубов и полировки корней, заточки инструментов. В пародонтологическом кабинете должен быть достаточный набор шприцев для инъекций, в том числе туберкулиновый шприц для проведения склерозирующей терапии, а также шприцы для промывания патологических десневых карманов. В случае применения лечебной грязи необходимо иметь для ее стерилизации водяную баню. Для лучшей организации труда в пародонтологическом кабинете следует оборудовать определенные функциональные участки. Рабочее место врача должно иметь стоматологическую установку, зубоврачебное кресло, рабочий столик, удобный вращающийся стул. Каждое рабочее место врача должно иметь проходы во всех направлениях примерно 80—90 см. На рабочем столике должны находиться самые необходимые стандартные инструменты и лекарственные средства, банки со стерильными тампонами и стерильный пинцет для их извлечения. Все другие лекарственные препараты и инструменты подаются на рабочий столик врача по мере надобности медицинской сестрой.
Еще лучше, если пародонтологический кабинет состоит из двух комнат, в одной из которых организуется рабочее место для проведения ирригации полости рта, находится установка для стерилизации инструментов, стерилизации лечебной грязи, а также рабочее место для наложения грязевых аппликаций и пр. Потолок и стены кабинета должны быть окрашены масляной краской, пол покрыт линолеумом. В кабинете должны быть хорошая приточно – вытяжная вентиляция, фрамуги, форточки. Кабинет должен иметь как минимум три раковины — для инструментов, для мытья рук, для ирригаций полости рта. Пародонтологический кабинет должен быть хорошо освещен естественным и искусственным светом, оснащен медицинскими стеклянными шкафами и холодильником для хранения инструментов, материалов лекарственных средств, а также письменным столом, кушеткой, современным оборудованием. Высокооборотные стоматологические установки, вакуумные аппараты, «Ульт – растом», аппараты для криохирургии, электроодонто – метрии, диатермокоагуляции, определения гальванотоков в полости рта, аппараты для обезболивания и др.
Для эффективной работы врача-пародонтолога необходимы определенные условия труда. Прием пародонтологических больных целесообразнее проводить в с п е – циальных пародонтологических кабинетах, оснащенных современным оборудованием и инструментарием. Специфика работы врача-пародон – толога диктует некоторые особенности в организации пародонтологических кабинетов по сравнению с обычными стоматологическими кабинетами терапевтического профиля. Там, где нет условий для создания специальных пародонтологических кабинетов, необходимо выделить в имеющемся кабинете определенное рабочее место для работы врача-пародонтолога, определенный функциональный участок для размещения специальной аппаратуры, инструментов, лекарственных средств (создать «уголок пародонтолога»). Площадь пародонтологического кабинета должна быть больше площади стоматологических кабинетов терапевтического профиля. Если там на одно рабочее место отводится 14 м2 площади с добавлением по 7 м2 на каждое последующее рабочее место, то площадь пародонтологического кабинета должна быть не меньше 17—18 м2 для размещения специальной аппаратуры и оборудования.
больные, страдающие дистрофически-воспалительной и воспалительно-дистрофической формами пародонтоза, должны находиться на диспансерном учете не менее 4—5 лет. Отсутствие у них в течение этого срока про – грессирования процесса, обострений, а также наличие стойкой клинико-рентгенологической стабилизации могут служить критерием для снятия с учета больных данной группы; срок диспансерного наблюдения больных, страдающих пародонтозом, сопутствующим синдромом, зависит от течения основного заболевания, от успешности лечения, проводимого интернистами; всем больным, снятым с диспансерного учета, рекомендуются ежегодные осмотры и наблюдения участковых стоматологов на общих основаниях. При выявлении прогрессирования процесса больной должен быть возвращен в пародонтологический кабинет. Безусловно, вопрос о реабилитации касается только тех больных, которые в течение всего срока диспансерного наблюдения регулярно являлись на контрольные осмотры, выполняли все рекомендации лечащего врача, успешно освоили методы борьбы с зубной бляшкой. У врача должна быть уверенность, что в дальнейшем, по снятии с учета, этот больной будет так же регулярно и тщательно соблюдать основные принципы оральной гигиены.
Реабилитация пародонтологиче – ских больных. В настоящее время доказано, что активное регулярное лечение пародонтологических больных и систематический контроль за ними обеспечивают стойкий лечебный эффект. Успехи в лечении периодонтальных заболеваний, возможность проведения диспансерного наблюдения создали условия для постановки вопроса об их реабилитации. По нашим данным, этот вопрос своевременен. При снятии больных с диспансерного учета следует руководствоваться следующими критериями: все больные, страдающие гингивитами и ограниченными пародонтитами, могут быть сняты с диспансерного учета через 2—3 года наблюдения при условии отсутствия у них в течение этого срока клинических симптомов заболевания с подтверждением рентгенологического обследования. больные, страдающие дистрофической формой пародонтоза, могут быть сняты с учета через 3—4 года диспансерного наблюдения (при регулярных осмотрах каждые 6 мес). Критерием этого служат стойкая стабилизация процесса, подтвержденная повторными рентгенограммами, отсутствие обострений в течение всего срока наблюдения;
Качественные показатели диспансеризации: 1) частота рецидивов в среднем на одного диспансерного больного; 2) длительность ремиссий в среднем на одного больного; 3) процент больных с клинической ремиссией, подтвержденной данными рентгенологического исследования. Медицинская документация. В тесной связи с этим стоит вопрос о рациональной документации, которая отражала бы все данные о состоянии больных, проведенном лечении, его результатах и в то же время не загружала бы еще больше врачебный прием. Для этой цели предложены диспансерные карты, журналы, вкладыши к основным историям болезни, процедурные листы и пр. На наш взгляд, целесообразнее заполнять на каждого первичного больного единую амбулаторную историю болезни. При контрольных посещениях больных заполняются отдельные листы контрольных посещений, которые по окончании повторного курса лечения подклеиваются к основной истории болезни. Для контроля посещаемости больных необходима карта диспансерного учета, которая должна храниться в специальной картотеке. Заполнение всех этих документов при отсутствии помощника отнимает много времени у врача. Поэтому ведение медицинской документации целесообразно передать обученной медицинской сестре, что значительно увеличит пропускную способность пародонтоло – гических кабинетов.
Хотя сейчас во многих поликлиниках введен специализированный прием пародонтологических больных, соотношение ставок врачей-пародонтологов и санаторов не в пользу первых. Как правило, это 2—3 врача-пародон – толога, что совершенно недостаточно. А расчет простой: если исходить, что каждый второй стоматологический больной — это больной с поражением пародонта, то количество ставок врачей-пародонтологов должно равняться половине терапевтических ставок (из 18 терапевтов 9 должны быть пародонтологи). В настоящее время при существующих штатных расписаниях мы можем говорить лишь о частичной диспансеризации больных с патологией краевого пародонта (диспансеризация по обращаемости). Для учета эффективности проводимой диспансеризации предложены показатели диспансеризации [Лурье Т. М., 1968J. Количественные показатели диспансеризации: 1) процент больных, впервые взятых на учет в году, по отношению ко всем больным, состоящим на учете; 2) процент больных, снятых с учета в текущем году; 3) процент диспансерных больных, не наблюдавшихся в текущем году.
Вопрос о помощниках пародонтолога тесно связан с вопросами о нагрузке врача — сколько больных в день должен принять врач, сколько из них первичных, сколько посещений должно быть на одного больного, сколько больных в год должно быть диспансеризовано и др. Все предлагаемые цифры и расчеты по этим вопросам приблизительны. Они должны исходить из реальных возможностей данного лечебного учреждения. Нормы нагрузки врачей будут зависеть от количества и степени вспомогательного медицинского персонала, от оснащенности лечебного кабинета, от наличия вспомогательных служб и т. д. Известно, что врачи-пародонтологи перегружены повторными посещениями, так как курсы лечения длительны. Поэтому по нормам нагрузки они не могут быть приравнены к врачам-санаторам. Во многих поликлиниках врачи-пародонтологи получают по 4—5—6 первичных больных ежедневно. Зная специфику приема больных пародонтозом, нетрудно представить, к чему приводят эти цифры. Чтобы «пропустить» такую массу больных врач или растягивает курс лечения, назначая повторные явки через 7—10 дней, или принимает в день по 25— 30 человек, что, естественно, сказывается на качестве лечения. Нередко врачи находят другой «выход» — злоупотребляют назначением больных в процедурный или физиотерапевтические кабинеты. Все это совершенно недопустимо, в этом и заключается основная причина, дискредитирующая вопросы о возможности лечения пародонтоза. Отсюда и отсутствие лечебного эффекта, и нередкие послеоперационные осложнения, и неоправданно высокий процент направлений больных на консультации в институты.
Болгарские стоматологи [Балчева К., 1976] сообщают о повышении эффективности стоматологического труда путем работы бригадным методом. Бригада состоит из врача и двух медицинских сестер, из которых одна помогает врачу у кресла, вторая — ведет документацию, вызов и записи больных. Подобные сообщения имеются и в других странах — США, Японии, ФРГ. Работа в четыре руки значительно увеличивает пропускную способность стоматологических кабинетов, способствует лучшему проведению профилактических мероприятий. У нас в стране также обсуждается вопрос о подготовке помощников врачей. Есть предложение об открытии специального отделения в медицинских училищах для подготовки медицинских сестер стоматологического профиля. Но пока этот вопрос не решен окончательно, каждый практический врач, особенно работающий на селе, может и должен подготовить себе из вспомогательного персонала помощника в работе в порядке индивидуального обучения. Известно, что в штате стоматологических кабинетов районных больниц имеется медицинская сестра, которая в настоящее время чаще всего выполняет функции снабженца. Обучить ее и привлечь к активной работе у кресла—долг каждого практического врача.