Январь 2011
Однако многие исследователи отмечают и недостатки этого метода — более длительный срок заживления. Есть данные о необратимых изменениях в клетках (цитодеструкция), наступающих после длительного воздействия хладоагепта. Недостаточно изучены механизмы повреждения ткани, реакции зуба (пульпы) на действие низкой температуры. В настоящее время делаются первые попытки применения криохирургии в пародонтологии и пока нет никаких оснований рекомендовать этот метод в широкую врачебную практику. Мы представили наиболее распространенные хирургические методы лечения пародонтоза, которые может применить зубной врач в амбулаторных условиях, самостоятельно или ассистируя стоматологу. Для их проведения не требуется сложной аппаратуры, особых инструментов. Этими методами должен владеть каждый практический врач, курирующий пародонтологических больных, так как без хирургического лечения нельзя добиться стойкого лечебного эффекта, стабилизации процесса.
Показания — множественные патологические десне – вые и костные карманы с резорбцией костной ткани на 12 длины корня. При использовании трансплантатов возможно оставление зубов III степени подвижности при резорбции костной ткани на 23 длины корня при условии предварительного их шинирования. Ближайшие и отдаленные наблюдения многих авторов и наши собственные свидетельствуют о стабилизации процесса с частичной регенерацией костной ткани в пределах костных карманов после проведенных лоскутных операций. Криохирургия. В последние годы в стоматологической литературе все больше стало появляться сообщений о криохирургии — холодовой деструкции гкани. В качестве хладоагентов применяют жидкий азот, углекислоту, фреон и др. Разработаны и предложены специальные аппараты [Никитин В. А., 1971; Данилевский Н. Ф. и др., 1977]. Есть сообщения об успешном лечении язвенных и афтозных стоматитов, гингивитов, пародонтоза. Как преимущество данного метода отмечают безболезненность, отсутствие кровотечения, быстроту и простоту методики.
Для усиления репаративных процессов в костные карманы вводят костные и хрящевые щебенки, препараты крови, коллагеновые пленки, пасты и т. д. Представляет интерес ксенопластическая паста для заполнения костных карманов, разработанная Ю. И. Вернадским и Е. А. Ковалевой (1980). Паста представляет собой смесь яичной скорлупы и гипса, в сочетании с аутокостью и крови больного. По данным авторов, ксенопластическая паста предупреждает вегетацию эпителия, стимулирует процесс реминерализации, что обеспечивает стойкую стабилизацию процесса. Как правило, лоскутные операции проводят в операционных, одномоментно рекомендуется обрабатывать большой участок (6—7 зубов), некоторые авторы предпочитают вмешиваться сразу на всей челюсти. Послеоперационный уход — как при кюретаже, швы снимают на 6-й день. Необходимы хорошая гигиена, ежедневная антисептическая обработка.
В настоящее время имеется несколько десятков модификаций этой операции отечественных и зарубежных авторов. Поскольку все они проводятся с образованием слизистого, слизисто-надкостничного, слизи сто-на дкост – нично-костного лоскута, их стали называть одним термином — лоскутные операции. Все авторы отмечают высокую эффективность данных операций с хорошими результатами отдаленных наблюдений. Наши многолетние наблюдения подтверждают высокую эффективность данного метода. В последние годы сложились определенные принципы пародонтальной хирургии, на основании которых зиждется современная пародонтология: 1) экономное иссечение мягких тканей — разрезы проводят, отступя от края десны на 1,5—2 мм, или по вершинам межзубных сосочков (если позволяет состояние десны); 2) отказ от нивелировки костной ткани (костные карманы осторожно обрабатывают ложечкой без излишнего удаления размягченной кости); 3) бережное отношение к надкостнице (излишне не отсепаровывать и не иссекать).
В 20—40-е годы эта операция широко применялась многими зарубежными и отечественными стоматологами. Привлекали эффективность этого метода, хороший обзор операционного поля, заживление первичным натяжением. Однако все исследователи отмечали косметический недостаток этого метода, увеличение подвижности зубов, что резко ограничивало показания к его проведению. Отмеченные недостатки объяснялись большой утратой костной ткани (при нивелировке альвеолярного отростка) и десны (полное иссечение патологических десневых карманов). В последующие годы изменились взгляды ученых на репаративные возможности тканей пародонта. Так, выяснили, что нивелировку костной ткани проводить не обязательно в связи с возможной частичной регенерацией костной ткани в пределах костных карманов. Для усиления остеогенетических процессов в костных карманах стали оставлять различные трансплантаты (элементы остеопластики). Появились сообщения о лучшем результате операции при сохранении надкостницы — стали бережнее кроить мягкие ткани, появились различные модификации образования лоскута (элементы гингиво – пластики).
Показания к частичной гингивэктомии — широкие глубокие десневые карманы в сочетании с неглубокими костными карманами, а также гиперплазия десны при наличии неглубоких десневых карманов. Недостаток частичной гингивэктомии — отсутствие визуального наблюдения, частичная обработка костных карманов, ограниченность применения. Лоскутные операции — в их основе лежит радикальная операция пародонтоза Видмана—Нейманна—Цешин – ского. Сущность этой операции заключается в образовании и откидывании слизисто-надкостничного лоскута с последующей тщательной обработкой корней зубов, костных карманов, внутренней части лоскута (рис. 23, а, б). После медикаментозной обработки производят нивелировку костной ткани бором (переводят вертикальный тип резорбции в горизонтальный), лоскут фиксируется на месте швами. Операция обычно проводится на большом участке — чаще в области 6—7 зубов.
Мы в своей практической работе не применяем радикальную гингивэктомию, а в случае необходимости предпочитаем проводить простую гингивэктомию в некоторой модификации — так называемую «частичную», или «щадящую», гингивэктомию. Методика ее заключается в иссечении не всей стенки десневою кармана (как при простой гингивэктомии), а только части ее (2—3 мм), в зависимости от состояния десневого края. Оставшаяся часть кармана обрабатывается методом кюретажа (рис. 22). Проводится обычная медикаментозная обработка, десна прижимается к зубу стерильным тампоном, при необходимости накладывается десневая повязка. Одновременная обработка не больше 2—3 зубов. Преимущество частичной гингивэктомии заключается в следующем. Это — исключение послеоперационных осложнений, присущих радикальной гингивэктомии, уменьшение глубины кармана до пригодной для кюретажа, а также — хорошая защита кровяного сгустка и костной ткани оставшейся частью десневой стенки кармана. Частичную гингивэктомию можно применять и на фронтальном участке, что не совсем желательно при простой и радикальной гингивэктомии.