Архив рубрики «Основное»
Диагностически ценны дополнительные методы обследования — рентгенография, биопсия, анализы крови, мочи, некоторые микробиологические и серологические методы. Диагностика начальных стадий периодонтальных заболеваний довольно затруднительна, так как отсутствуют ярко выраженные симптомы данной патологии и лишь субъективные ощущения больных будут свидетельствовать о начинающемся заболевании пародонта. При ограниченных процессах почти всегда можно видеть причину, вызвавшую изменения в пародонте, и своевременно их удалить. Труднее обстоит дело с другими формами периодонтальных заболеваний, в основе которых лежат системные заболевания. В основном при этом преобладают субъективные жалобы и очень мало объективных показателей поражения пародонта. В зависимости от преобладания дистрофического или воспалительного процессов будет наблюдаться соответствующая симптоматика. Так, при диагностике начальной стадии пародонтоза решающим фактором будут данные рентгенографии, свидетельствующие, наряду с клиническими симптомами, о начальных изменениях костной ткани альвеолярного отростка.
Большое значение в диагностике периодонтальных заболеваний имеют и другие методы исследования — морфологические, микробиологические, цитологические, методы определения иммунологической реактивности организма и мн. др., для проведения которых и учета полученных данных практическому врачу необходим тесный контакт с соответствующими врачами-специалистами. Такие методы исследования, как реопародонтогра – фия, фотоплетизмография, полярография, капилляро – микроскопия и др., пока не имеют широкого распространения находят применение только в работе научно-исследовательских учреждений. В последние годы в отечественной и зарубежной литературе появилось много сообщений о роли десне – вой жидкости в изучении патогенеза в диагностике периодонтальных заболеваний. Отмечено, что количество десневой жидкости прямо пропорционально степени воспаления. Основные данные осмотра 1) наличие симптомов периодонтального заболевания в полости рта; 2) степень их выраженности; 3) распространение процесса (локальный или диффузный); 4) наличие факторов риска— местных раздражающих факторов; 5) при эозинофильной гранулеме — изолированная подвижность интактных зубов (чаще моляры), глубокие патологические десневые карманы без гнойного отделяемого.
Исследование электровозбудимости пульпы широко применяется в стоматологии при целом ряде заболеваний. Обычно используют аппарат ОД-1, ОД-2 по методике Л. Р. Рубина (1967) в различных модификациях. В прошлом применение данного метода в пародонтоло – гии было ограничено в связи с недостаточной информативностью получаемых результатов. Однако в последние годы исследованиями ряда авторов [Заславский А. С., 1968; Карницкий В. И., 1969, и др. ] показана ценность данного метода при диагностике начальных стадий пародонтоза, когда не выявляются еще морфологические изменения пародонта, а электровозбудимость пульпы уже нарушена. В данном случае электровозбудимость опережает морфологические изменения. Термометрия десен — также простой в техническом отношении метод, однако не совсем достоверный. Попытки использовать температурную разницу различных отделов слизистой оболочки полости рта при целом ряде заболеваний предпринимались отдельными авторами давно, в том числе и в пародонтологии. Но получаемые данные были слишком вариабельны и недостаточно информативны для проведения дифференциальной диагностики. Тем интереснее исследования последних лет по термометрии десен с применением электротермометров. Так, по данным Ю. Ф. Григорчук (1970), применившего электротермометр марки ЭГМ-ЗБ при абсцедирующем пародонтозе, температурная разница десен до и после лечения составляет 2—3°. Автор рекомендует этот метод для определения эффективности лечения.
С-витаминная проба (Роттер, 1937) — проводится с целью определения насыщенности организма витамином С. В стоматологии чаще применяют пробу Гиза, она более проста, удобна в амбулаторной практике и достаточно достоверна. В 1963 г. эта методика была описана как «язычный С-витаминный тест». Методика пробы — на предварительно осушенную дорсальную поверхность языка (передняя треть) наносят с помощью инъекционной иглы 1 каплю краски Тильманса и регистрируют время обесцвечивания пятна. Если при проведении пробы Роттера время обесцвечивания пятна на коже учитывается в минутах (обесцвечивание, длящееся свыше 10 мин, говорит о недостаточной насыщенности организма витамином С), то при проведении языковой пробы время обесцвечивания пятна исчисляется в секундах. По нашим данным, обесцвечивание, длящееся свыше 15 с, свидетельствует о недостаточности в тканях витамина С.
Этот метод заключается в образовании на десне вакуумных диагностических гематом по методике В. И. Кула – женко. Известно, что при остаточном давлении в 20— 40 мм рт. ст. гематомы на деспе образуются в течение 50—60 с (фронтальный участок), 80—90 с — в области моляров. При заболевании пародонта время образования гематом значительно уменьшается. По мере проведения лечения и повышения стойкости капилляров время образования гематом увеличивается. Эту пробу так же, как и пробу на гликоген, рекомендуется проводить в первое посещение больного и в конце курса лечения (контроль лечения). В истории болезни также необходимо указывать область образования гематом и время в секундах. Примерная запись до лечения — «время образования гематом обл. 3 4 5 6 — (7 с)»; после лечения — «время образования гематом обл. 3 4 5 6 — (70 с)».
Методика пробы — осушить исследуемый участок десны, изолировать от слюны, обработать небольшим ватным тампоном, увлажненным раствором Писарева, и оценить степень окраски, учитывая, какая часть десны более интенсивно окрашена. Результаты пробы регистрируют в истории болезни словами «отрицательная проба на гликоген», «положительная», «резко – положительная» или цифрами, или другими какими – либо обозначениями. В частности, мы применяем такую градацию. Если окрашен только межзубный сосочек (Р), в истории болезни в области данного зуба ставится знак (+), если окрашено несколько Р и частично маргинальная десна (М) — ставится знак (~—-), при окраске всех Р и М (Н——Ь), в случае окраски всей десны в том числе и альвеолярной (А) — (-]——Ь+). Для проведения этой пробы обычно выбирают 2 участка — один с наиболее ярко выраженным воспалением, другой — без воспалительных явлений (или меньше выраженных). В истории болезни необходимо указать участки проведения пробы до лечения. После проведенного курса лечения проба на гликоген должна проводиться на тех же участках (контроль лечения).
Осмотр зубного ряда заканчивается определением прикуса — визуально в полости рта, на моделях, с использованием вкладышей из копировальной бумаги. О травматическом прикусе можно судить по функциональной перегрузке отдельных зубов в переднем и боковом смыкании. О развитии парафункции судят по прослушиваемым звукам в нижнечелюстном суставе, возникающим при движении нижней челюсти, смыкании зубов. Для объективной оценки состояния пародонта, краткой записи сравнения полученных результатов лечения в пародонтологии применяются так называемые лародонтальные индексы. Предложены десятки индексов — индекс десны, зубной бляшки, зубного налета, зубного камня и др. В практике отечественных стоматологов наиболее часто применяются индекс РМА, паро – донтальный индекс Рассела (ПИ), индекс гигиены по Ю. А. Федорову, В. В. Володкиной. Рентгенография — один из необходимейших методов обследования пародонтологических больных, при отсутствии которого не всегда возможно уточнить форму и стадию заболевания, провести дифференциальную диагностику. Обычно используют данные внутрирото – вых рентгенограмм, реже — внеротовых. Рентгенография дает возможность определить степень и тип резорбции альвеолярного отростка, патологические изменения тела челюсти, восходящей ветви нижней челюсти, и нижнечелюстного сустава. Ценные данные можно получить по рентгенограммам о состоянии твердых тканей зуба, периапикальной области (резорбция корня зуба, гиперцементоз, поражение бифуркации, внутрипульпар – ные кисты, дентикли и пр.) (рис. 11, а, б, в).
Определяя подвижность зубов, необходимо помнить, что она не является надежным показателем тяжести процесса. Подвижность зуба обусловлена как степенью воспаления пародонта, степенью утраты опорных тканей зуба, так и выполняемой им нагрузкой. Все эти факторы взаимосвязаны, могут дополнять друг друга и усугублять процесс. Для суждения о степени разрушения тканей пародонта предложен перкуссионный тест — ручкой зеркала осторожно ударяют по зубу, ощущая пальцем левой руки вибрацию зуба и оценивая образующийся при этом звук, чем выше звук — тем больше разрушены ткани пародонта. При осмотре полости рта врач должен внимательно выявить все местные факторы, факторы риска, способные раздражать пародонт: зубные бляшки, вид и количество зубных отложений, кариозные полости, дефекты протезирования, явления гальванизма (при разнородных металлах). Для суждения о доминирующей роли местных факторов у больного рекомендуется проводить так называемое «пробное лечение» — на 1—2 участках проводят тщательное удаление зубных отложений, зубных бляшек, проводят медикаментозное лечение) и через 3—4 дня сравнивают эти участки с другими. Если воспалительные явления на обработанных участках за это время значительно уменьшились, то причиной их в данном случае следует считать местные факторы.
При осмотре зубного ряда отмечают наличие пломб, корней, кариозных полостей, некариозные дефекты, стертость зубов (ранняя стираемость 33 свидетельствует о развитии парафункции), удаленные зубы, явления гиперестезии и пр. Необходимо дать оценку имеющимся протезам (сохранность коронок, нагрузка опорных зубов, фиксация протеза, глубокие, широкие коронки и пр.). Необходимо отметить смещение зубов, определить степень их подвижности. Известно, что смещение зубов может быть обусловлено не только воспалением в пародонте, но и нарушением прикуса, нагрузкой зуба, пролиферацией эпителия (десмодонтоз). Отмечено, что при глубоких карманах может происходить смещение зубов за счет давления грануляционной ткани кармана, после кюретажа зуб может занять прежнее правильное положение. Смещение зуба нередко обусловлено парафункциями, в частности — неправильным глотанием, давлением языка, бруксизмом. Для определения подвижности зубов предложены различные аппараты. Предлагаются и более сложные методики, в частности прибор на основе гелий-неонового лазера. Все эти методики в широкой врачебной практике не применяются. В основном все практические врачи определяют подвижность зубов общеизвестным методом — степенью смещения зуба при движении его пинцетом в различных направлениях. Считают I степень подвижности — зуб смещается из зубного ряда в щечно-язычном направлении до 1 мм; 11 степень — зуб смещается в щечно – язычном направлении и медиодистальном; III степень — зуб может совершать круговые движения.
Осматривая десну и определяя глубину десневого кармана, обращают внимание на наличие гноетечения из него. Гноетечение — это вторичный признак патологического кармана, признак воспаления, но он не свидетельствует о тяжести и глубине поражения пародонта. Некоторые авторы для определения изъязвления дна внутренней стенки карманов и наличия в них гноя рекомендуют вводить в карманы специальные растворы, в состав которых входят формалин, уксусная кислота и др., что нельзя считать оправданным. Всем известно, что патологический десневой карман — местный токсический очаг, что внутренняя стенка кармана представляет собой изъязвленную поверхность и сознательно многократно раздражать эти воспаленные ткани сильнодействующими веществами совсем небезопасно. Данные методики не физиологичны, они противоречат общеизвестному принципу — «не вреди! ». Кроме того, целесообразность их применения явно сомнительна, так как для лечения, прогнозирования наличие гноя в патологическом кармане решающего значения не имеет.