Вопрос о помощниках пародонтолога тесно связан с вопросами о нагрузке врача — сколько больных в день должен принять врач, сколько из них первичных, сколько посещений должно быть на одного больного, сколько больных в год должно быть диспансеризовано и др. Все предлагаемые цифры и расчеты по этим вопросам приблизительны. Они должны исходить из реальных возможностей данного лечебного учреждения. Нормы нагрузки врачей будут зависеть от количества и степени вспомогательного медицинского персонала, от оснащенности лечебного кабинета, от наличия вспомогательных служб и т. д. Известно, что врачи-пародонтологи перегружены повторными посещениями, так как курсы лечения длительны. Поэтому по нормам нагрузки они не могут быть приравнены к врачам-санаторам. Во многих поликлиниках врачи-пародонтологи получают по 4—5—6 первичных больных ежедневно. Зная специфику приема больных пародонтозом, нетрудно представить, к чему приводят эти цифры. Чтобы «пропустить» такую массу больных врач или растягивает курс лечения, назначая повторные явки через 7—10 дней, или принимает в день по 25— 30 человек, что, естественно, сказывается на качестве лечения. Нередко врачи находят другой «выход» — злоупотребляют назначением больных в процедурный или физиотерапевтические кабинеты. Все это совершенно недопустимо, в этом и заключается основная причина, дискредитирующая вопросы о возможности лечения пародонтоза. Отсюда и отсутствие лечебного эффекта, и нередкие послеоперационные осложнения, и неоправданно высокий процент направлений больных на консультации в институты.
Болгарские стоматологи [Балчева К., 1976] сообщают о повышении эффективности стоматологического труда путем работы бригадным методом. Бригада состоит из врача и двух медицинских сестер, из которых одна помогает врачу у кресла, вторая — ведет документацию, вызов и записи больных. Подобные сообщения имеются и в других странах — США, Японии, ФРГ. Работа в четыре руки значительно увеличивает пропускную способность стоматологических кабинетов, способствует лучшему проведению профилактических мероприятий. У нас в стране также обсуждается вопрос о подготовке помощников врачей. Есть предложение об открытии специального отделения в медицинских училищах для подготовки медицинских сестер стоматологического профиля. Но пока этот вопрос не решен окончательно, каждый практический врач, особенно работающий на селе, может и должен подготовить себе из вспомогательного персонала помощника в работе в порядке индивидуального обучения. Известно, что в штате стоматологических кабинетов районных больниц имеется медицинская сестра, которая в настоящее время чаще всего выполняет функции снабженца. Обучить ее и привлечь к активной работе у кресла—долг каждого практического врача.
Несмотря на то, что преимущество диспансеризации совершенно очевидно, этот метод в пародонтологии не имеет еще широкого применения. Нет единых установок по методике проведения, не разработаны нормы приема больных, нет четкой и единой документации, не согласован вопрос о штатах пародонтологических кабинетов. Есть предложения об организации пародонтологических диспансеров, отделений, крупных пародонтологических центров, есть рекомендации о диспансеризации пародонтологических больных по участковому принципу. В периодической печати широко дискутируется вопрос о нормах нагрузки врача-пародонтолога, штатах пародонтологических кабинетов и т. д. Судя по литературным данным, хорошо себя зарекомендовали бригады, состоящие из пародонтолога и 1—2 медицинских сестер, специально обученных для работы в пародонтологическом кабинете. Обслуживание бригадным методом обеспечивает большую пропускную способность пародонтологического кабинета. Появился даже новый термин — работа в четыре руки.
Так, по нашим данным, при прогрессирующем течении со склонностью к абсцедированию контрольные осмотры следует проводить каждые 3—4 мес. Чаще всего это относится к лицам, страдающим воспалительно-дистрофической формой пародонтоза, с синдромами неясной этиологии. При дистрофической форме пародонтоза, гингивитах контрольные осмотры проводят через 6— 12 мес. Каждое контрольное посещение больного начинается с заполнения соответствующих граф в истории болезни (общее состояние, жалобы, стоматологический статус, проведенное лечение), производится оценка гигиенического состояния полости рта, подсчитывается пародон – тальный индекс. Повторный курс лечения у диспансерных больных по своему объему всегда меньше первого курса лечения. В основном это консервативное лечение, кюретаж отдельных патологических карманов. Общее лечение рекомендуется проводить один раз в году (в зависимости от общего состояния больного).
Наши многолетние наблюдения также подтверждают, что диспансерный метод является наиболее эффективной формой обслуживания пародонтологических больных. Методика диспансеризации. На каждого первичного больного заполняется диспансерная история болезни, в которой подробно отмечаются анамнез заболевания и данные клинико-лабораторного обследования больного. Тщательная запись в первое посещение больного и в каждые последующие контрольные явки дает возможность учета динамики заболевания и получаемого лечебного эффекта. В конце курса лечения с больным проводится инструктаж о правилах гигиены полости рта, методике пальцевого массажа, фиксируют его внимание на выявлении возможных причин обострения процесса, назначается дата контрольного посещения. Следует убедить больного в необходимости явки на контрольный осмотр даже при отсутствии в тот период жалоб на какие-либо ощущения в полости рта. В случае неявки больного на контрольный осмотр применяются активные вызовы, которые являются обязательным условием плановости диспансерного наблюдения. Сроки контрольных явок зависят от формы и стадии заболевания с учетом общего состояния пациента.
Практика показывает, что лечение пародонтоза требует особого терпения и внимания как больного, так и врача. Только своевременное и систематическое лечение дает возможность сохранить зубочелюстный аппарат у этих больных на длительный период. Однако известно, что большинство больных пародонтозом лечатся нерегулярно, прекращая лечение при первых признаках улучшения и возобновляя при его обострениях процесса. Часть же больных пародонтозом обращаются за помощью в настолько запущенных случаях, что единственным методом лечения остается экстракция зуба. В связи с этим и поднят вопрос о необходимости систематического и длительного наблюдения за этой категорией больных, вопрос об их диспансеризации. Диспансерное обслуживание населения является основным методом профилактического направления советского здравоохранения, включающим в себя принципы лечебной и профилактической медицины. Диспансеризация предусматривает активное, систематическое лечение и наблюдение за определенной группой населения с проведением общеоздоровительных мероприятий в условиях труда и быта.
Выборочный контроль организованных групп населения показал, как важны хороший инструктаж о гигиене полости рта и регулярно проводимый контроль. В настоящее время считают, что будущие успехи стоматологии заключаются в развитии профилактических мер, составной частью которых является гигиена полости рта. При инструктаже необходим хороший деловой контакт с больным. Разговор должен проходить без резких выражений, осторожно, деликатно. При плохом гигиеническом состоянии полости рта не следует бранить больного, тем более стыдить. Необходимо убедить, показать как делать и дать время для тренировки. Для успешного внедрения в жизнь профилактического направления пародонтологии необходимо усиление методов пропаганды и коллективного воспитания правильных гигиенических навыков. В проведении всех этих мероприятий огромная роль принадлежит медицинской сестре — первому помощнику лечащего врача. Выпуск санитарных бюллетеней, стенгазет, беседы с пациентами, проведение уроков гигиены в школах и детсадах, своевременный контроль за гигиеническим состоянием полости рта наблюдаемых больных — вот далеко не полный перечень тех обязанностей, которые может выполнить опытная медицинская сестра под контролем врача.
Санитарно-просветительная работа. В профилактике пародонтоза большое значение придается санитарно – просветительной работе, призванной знакомить население с клиникой пародонтоза, его начальными изменениями и, самое главное, с основами оральной гигиены. Для этой цели необходимо использовать все средства информации — печать, радио, телевидение, кино. Больше внимания необходимо уделять изданию специальной литературы в виде брошюр, памяток больным, родителям, детям. Практика показывает, что санитарно-просветительная работа о пародонтозе, гигиене полости рта у нас проводится не в полном объеме. Так, анкетный опрос показал, что 67 опрошенных ничего не знали о клинике пародонтоза, 95 не знают, что гингивит может развиться при плохом гигиеническом состоянии полости рта. Отмечается неправильное представление о гигиене, многие из опрошенных возлагают надежду на зубные эликсиры.
Методика обработки языка — необходимая составная часть оральной гигиены пародонтоло – гических больных. Известно, что в налете на спинке языка концентрируется основная масса микробов, участвующих в образовании зубной бляшки. Клинико-микро – биологические исследования последних лет показали, что периодическое очищение языка резко снижает количество зубных бляшек у данных больных. Эти исследования явились теоретическим обоснованием очистки языка. В настоящее время этот метод считается наиболее эффективным для профилактики образования зубных бляшек. Его рекомендуют добавлять к другим гигиеническим мероприятиям всем больным пародонтозом при наличии массивного налета на спинке языка, который может явиться также, причиной дурного запаха из полости рта. Очистку языка рекомендуют проводить ежедневно утром натощак. Вытянутый язык фиксируется за кончик левой рукой, правой рукой при помощи мягкой зубной щетки очищают язык. Движения должны быть мягкими, скребущими в направлении от корня языка к кончику. Вместо зубной щетки снимать налет с языка можно шпателем, чайной ложкой, поставленными на спинку языка ребром. Всю эту процедуру необходимо сочетать с обильными полосканиями полости рта.
Методика обработки межзубных промежутков: с этой целью используют зубочистки, зубные нити. Мы своим больным рекомендуем ватные жгуты для обработки межзубных промежутков. При наличии подвижных зубов, трем, диастем такие ватные жгуты легко входят в межзубные промежутки. При пародонтозе, в случае наличия десневых карманов (особенно с гнойным отделяемым), необходимы специальные гигиенические процедуры. После обработки зубов щеткой, зубными нитями и энергичного полоскания рекомендуется осторожная обработка пришеечной части зубов ватными турундами на зубочистке с введением их в начальную часть кармана. Движения должны быть легкими, скользящими, не вызывающими никаких болевых ощущений и кровоточивости. Рекомендуемая некоторыми авторами методика очистки десневых карманов щетинками зубной щетки небезопасна, может сопровождаться травмой слизистой оболочки. Эту методику можно рекомендовать в единичных случаях тренированным лицам, хорошо владеющим всеми методами оральной гигиены.