календарь
Ноябрь 2010
Пн Вт Ср Чт Пт Сб Вс
« Окт   Дек »
1234567
891011121314
15161718192021
22232425262728
2930  

Ноябрь 2010

Для оценки глубины кармана обычно производят его зондирование. Это важный диагностический тест, но точность измерения зависит от методики проведения, а также — от степени развития воспаления в мягких тканях пародонта. Перед зондированием необходимо снять налет с зубов и дать прополоскать рот. Зондирование карманов производят специальными инструментами — пародонтометрами, градуированным зондом, узкой гладилкой. При этом необходимо соблюдать основное правило — направление инструмента должно быть параллельным оси зуба, а не под углом к нему. Зондирование десневых карманов необходимо проводить в области исследуемого зуба со всех сторон, при разной глубине кармана учитывается наибольшая. При зондировании карманов необходимо учитывать уровень эпителиального прикрепления (дно кармана), так как глубина кармана может быть увеличена за счет гиперплазии десны, отека — формируются так называемые «ложные» карманы.

Осмотр полости рта должен проводиться в определенной последовательности на всех участках полости рта независимо от жалоб больного. Вначале производят осмотр слизистой оболочки губ, щек, твердого и мягкого неба, языка, обращая внимание на цвет, наличие отека, увлажненность. Известно, что уменьшение слюноотделения и соответственно сухость слизистой оболочки наблюдаются при лихорадочных состояниях, диабете и пр., увеличение слюноотделения — при приеме некоторых лекарств (бром, йод, пилокарпин, ртуть), при развитии язвенно-некротических процессов и т. д. При выявлении различных патологических элементов на слизистой оболочке необходимо дать их характеристику. Осматривая слизистую оболочку полости рта следует обратить внимание на наличие рубцов, стяжений, на уздечки языка, губ (укороченные, низко прикрепленные). При детальном осмотре десен, обращают внимание на цвет десны, кровоточивость (легкая ранимость, незначительная кровоточивость), ретракцию, гиперплазию и др. Для врача очень важны вид десны, ее цвет, толщина и пр. Так, замечено, что тонкая нежная десна обладает плохой сопротивляемостью к различным раздражителям, в ней медленнее протекают процессы заживления. Плотная десна имеет хорошее кровоснабжение и сопротивляемость. Особенно внимательно следует осматривать межзубные сосочки (Р) — все изменения начинаются в них, так как покрывающий их эпителий в отличие от маргинальной и альвеолярной десны не ороговевает и более проницаем для всех «вредных» агентов. К тому же, локализация сосочков в межзубных промежутках, где хуже происходят процессы самоочищения и больше скапливается зубных бляшек, также способствует быстрому развитию папиллитов. При осмотре десны необходимо обратить внимание на десквамацию эпителия, наличие язв, отека, свищей, абсцессов, гиперплазию или, наоборот, ретракцию десны. Заканчивая осмотр десны, следует определить наличие и глубину патологических десневых карманов, оценить уровень прикрепления эпителиальной манжетки. О наличии патологических десневых карманов иногда можно судить по цвету десны. Так, о наличии кармана будет свидетельствовать цианотичный цвет десны с утолщенным валиком по краю, вертикальные участки застойной гиперемии десны. Патологические карманы могут формироваться и при бледноватой десне, нередко в сочетании с ее ретракцией, но в этом случае они обычно неглубокие. Патологические десневые карманы обычно безболезненны, однако могут отмечаться иногда локализованные тупые боли, чувство зуда, давление. Это состояние чаще всего предшествует периоду обострения процесса.

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Клиническое обследование больного складывается из общего осмотра, осмотра полости рта, а также — консультаций и обследований внутренних органов и систем, проводимых врачами-интернистами. Общий осмотр. При приеме первичного больного лечащий врач должен провести осмотр больного и дать оценку его общего состояния. Во время сбора анамнеза, вопросов и ответов больного следует обращать внимание на поведение пациента, его контактность с окружающими, доброжелательность настроения, или, наоборот, на раздражительность, плаксивость. Все это в какой-то мере характеризует состояние его нервной системы. При осмотре можно отметить асимметрию лица (за счет коллатерального отека мягких тканей, неправильного прикуса, травмы и т. д.). Полное лунообразное лицо, заторможенный взгляд, медлительность в движениях — все может заметить внимательный клиницист при выяснении анамнестических данных. Необходимо обратить внимание на кожные покровы лица и открытых частей тела, отмечая цвет, наличие сыпи, язвенных поражений (обратить внимание на область ушных раковин). Оценить характер дыхания (ротовое, носовое), наличие гнойных назальных выделений, состояние подчелюстных лимфатических узлов; при необходимости — измерить температуру. При проведении общего осмотра больного врач получает обычно значительную часть информации. Так, вид молодой женщины избыточной массы с ярко выраженными симптомами пародонтоза в полости рта, с жалобами на нарушение menses и пр. дает основание врачу заподозрить в данном случае пародонтоз, сопутствующий синдромам, и провести соответствующие консультации интернистов. Нарушение прикуса (глубокий, открытый) у молодого человека должно заставить врача обратить внимание «на этот симптом и выявить связь заболевания пародонта в данном случае с травмой прикуса.

Необходим подробный аллергологический анамнез — непереносимость определенных пищевых продуктов, лекарственных веществ (какие изменения они вызывают, их продолжительность, распространенность). Учитывая наследственный фактор в развитии определенных форм заболеваний пародонта, необходим семейный анамнез — выявление в полости рта аналогичных изменений у близких родственников, родителей больных детей. У женщин необходим подробный гинекологический статус (menses, беременность, климакс и пр.), при этом особое внимание следует обратить на применение контрацептивных препаратов. Таким образом, анамнестические данные очень важны в диагностике периодонтальных заболеваний, недостаточно полный анамнез ведет к диагностическим ошибкам, неоправданному применению некоторых лекарственных веществ. Так, известно, что дилантин — препарат, применяемый для лечения эпилепсии, — вызывает изменения в пародонте, появился даже специальный термин «дилантиновый гингивит». В последние годы появились сообщения об изменении десен при применении аналогичных препаратов (диредан, сацерно), ранее считавшихся в этом отношении безвредными. Описан эпителиальный меланоз десен после применения внутрь контрацептивов. Известно, что изменение цвета слизистой оболочки полости рта вызывается целым рядом причин и, в частности, применением некоторых лекарственных веществ (ртуть, олово, гормональные препараты, хинин и др.). В последние годы появились сообщения о развитии аналогичных изменений в полости рта при применении контрацептивов, жевательной резинки. Все эти моменты необходимо учитывать практическому врачу. Очень важны анамнестические данные при выяснении аллергических состояний больного. Так, описана развившаяся дважды аллергическая реакция у больной после применения десневой повязки. Затем уже при опросе выяснили, что у нее «распухает» язык при приеме пива, чая, кофе, «зудит» кожа от некоторых продуктов. Зная это заранее, врач более настороженно отнесется к выбору лекарственных средств для данной пациентки. Трудно переоценить роль анамнестических данных в диагностике периодонтальных заболеваний. Поэтому лечащий врач не должен экономить время на сбор анамнеза, а собранный анамнез должен правильно оценить.

Особое внимание необходимо уделить вопросу гигиены полости рта: чем и как чистит зубы пациент, сколько раз в день, способ хранения зубной щетки и пр. Анамнез жизни необходимо фиксировать в истории болезни во всех случаях периодонтальных заболеваний, при всех формах и стадиях. При этом важна систематизация, дающая возможность выявления общих заболеваний, на фоне которых развивается поражение пародонта. Необходимо выяснить, не находится ли пациент на диспансерном учете у врача-интерниста, если да — по поводу какого заболевания, его продолжительность, проводимое лечение, какими заболеваниями внутренних органов страдает в настоящее время. Специальные вопросы должны задаваться о применении больным кортикостероидов, антибиотиков, антикоагулянтов, контрацептивных препаратов (дозы, курс лечения, самолечение). Необходимо поинтересоваться профессией больного для выявления профвредности. Выявить, нет ли склонности к спонтанным кровотечениям (из носа, десен), к быстрым образованиям кровоизлияний при незначительных ушибах, травме.

Необходимо поинтересоваться также причиной потери отсутствующих зубов. Указание, что отсутствующие зубы удалялись подвижными, будет свидетельствовать больше в пользу диагноза «пародонтоз». Хотя один этот факт сам по себе решающего значения в диагностике не имеет, однако он является хорошим аргументом в дифференциальной диагностике. Наводящими вопросами необходимо выяснить, не страдает ли больной бруксизмом, в сомнительных случаях об этом необходимо расспросить близких родственников. Совершенно необходимо уточнить предшествующее лечение и его результат. Известно, что пародонтологиче – ские больные лечатся бессистемно, не доводя курс лечения до конца, нередко меняя лечащих врачей и лечебные учреждения. Часто создается впечатление, что человек лечится долго и упорно в течение нескольких лет, но эффекта лечения не отмечает. При внимательном же расспросе выясняется, что лечение проводилось нерегулярно (чаще всего в период обострений), рекомендации врача не выполнялись, что сказалось в итоге на конечном результате этого «лечения». Выяснение данного вопроса в какой-то мере подтверждает возможность успешного лечения пародонтоза вообще, а применительно к данному больному оно явится отправным моментом для составления плана лечения, даст возможность врачу учитывать, какие методы и лекарственные препараты применялись, и эффект от их применения. Поэтому в истории болезни обязательно должны быть отображены такие вопросы, как регулярность проводимого в прошлом лечения, давность последнего курса лечения, его лечебный эффект и продолжительность.

Следует учесть, что определенная группа больных может не предъявлять никаких жалоб на заболевания пародонта. Это имеет место при случайном выявлении заболевания дежурным врачом, врачом-протезистом или при диспансерном контрольном осмотре больных. Анамнез заболевания должен интересовать врача во всех деталях. Первое, что необходимо выяснить, — давность заболевания, которая при всех формах перио – донтальных заболеваний исчисляется годами, реже — месяцами. Врач должен понять, как давно человек считает себя больным и с какими симптомами он это связывает. Из практики известно, что чаще всего начало заболевания больные связывают с момента появления подвижного зуба или даже его выпадения, а это далеко не ранний симптом поражения пародонта. Второе, что должно интересовать врача, — с какими причинами больной может связать начало развития заболевания. Обычно начальные проявления поражения пародонта бедны симптоматикой и нередко просматриваются больным и врачом. В связи с этим указать точную причину заболевания пациент не может. Но указания больного, что начало заболевания он связывает, например, с протезированием, травмой, у женщин с беременностью, дают врачу определенные отправные моменты для диагностики той или иной формы заболевания пародонта. Врач должен также выяснить характер течения заболевания, развитие обострений процесса, их причину и частоту возникновения в течение года. Так, для всех форм пародонтоза характерны периоды обострений и ремиссий, другим формам периодонталь – ных заболеваний (ограниченный пародонтит) присуще постоянное прогрессирование процесса без периодов ремиссий. При абсцедировании отмечается «летучесть поражения» — нет постоянной локализации абсцессов, они развиваются на любых участках в области любой группы зубов (в отличие от апикальных очагов). Необходимо выяснить причины обострений, это может быть связано с местными факторами, факторами риска или с системными заболеваниями организма (гастриты, колиты, ОРЗ и пр.). Причиной обострений может явиться прием некоторых лекарственных препаратов, пищевых продуктов. Определенная группа больных причиной обострений считает эмоции отрицательного характера, какие-то стрессовые ситуации.

КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ Сбор анамнестических данных необходимо проводить в первое посещение больного. Анамнез в сочетании с данными осмотра дает возможность врачу правильно оценить состояние больного, выяснить этиологические моменты заболевания, что значительно облегчит постановку диагноза и составление правильного плана лечения в каждом индивидуальном случае. К сожалению, практические врачи нередко пренебрегают анамнестическими данными, что зачастую приводит к диагностическим ошибкам. Жалобы пародонтологических больных обычно сводятся к наличию в полости рта тех или иных признаков заболевания пародонта. Врач должен хорошо знать всю симптоматику данной патологии и уметь наводящими вопросами выяснить наличие тех симптомов, на которые больной не указал. Практика показывает, что пародонтологические больные обращаются к специалистам чаще всего в период обострения и, как правило, фиксируют внимание врача только на тех симптомах, которые его в данный момент беспокоят. Поэтому внимательный клиницист не должен ограничиваться фиксированием только тех жалоб, которые ему предъявляет больной, но и должен выявить наличие других симптомов, которые в данный момент не беспокоят больного, о которых он, может быть, и не знает или к которым он уже давно «привык». Кроме жалоб на ощущения в полости рта, врач выясняет жалобы больного на общее состояние. Нередко больные не связывают их с заболеванием десен и не информируют о них врача, в то время как целый ряд периодонтальных заболеваний на определенной стадии своего развития отражается на общем состоянии. Выяснение всех этих подробностей необходимо для правильной постановки диагноза.

ДИАГНОСТИКА ПАРОДОНТОЗА Диагноз «пародонтоз» ко многому обязывает врача, который должен четко обосновать этот диагноз, провести дифференциальную диагностику и на основании этого составить правильный план лечения данного больного. Диагностика периодонтальных заболеваний основывается на данных анамнеза и клинического обследования с учетом целого ряда параклинических методов, необходимость проведения которых врач устанавливает после осмотра больного. Все полученные сведения о состоянии больного должны быть тщательно и подробно занесены в историю болезни. Диагноз, поставленный врачом в истории болезни, должен вытекать из данных обследования больного. Задача лечащего врача при обследовании больных — выявлять не только признаки развившегося процесса, но и ранние изменения пародонта и своевременно проводить соответствующее лечение. Обследование больных следует проводить по определенному плану, в котором должны быть отражены жалобы больных (причины посещения), анамнез заболевания, анамнез жизни, данные клинико-лабораторного исследования. Большое значение в диагностике периодонтальных заболеваний отводится анамнестическим данным.

На рентгенограммах выявляются неравномерная резорбция альвеолярного отростка, остеопороз, истончение компактной пластинки. Словом, изменения в полости рта целиком укладываются в клиническую картину воспалительно-дистрофической формы пародонтоза. Диагностика основывается на данных клинического, рентгенологического и лабораторного обследования. В крови отмечаются гипокалиемия, гипернатриемия, лейкоцитоз, эозинопения, нарушение свертывающей системы крови. Нарушения углеводного обмена проявляются гипергликемией. Для постановки диагноза очень важен анамнез, особенно при медикаментозном синдроме Кушинга. Прогноз различен, зависит от характера опухоли, ее операбельности, а также причин, вызвавших ее рост. Как правило, такие больные находятся под наблюдением эндокринологов. Для практического врача очень важно своевременно выявить данный синдром, так как нередко эти больные обращаются за помощью впервые в стоматологические поликлиники с жалобами на боли и кровоточивость десен, подвижность зубов. Не менее важна для врача-практика профилактика медикаментозного синдрома Кушинга. Основное значение при этом придается соблюдению принципов кортикостероидной терапии, к сожалению, нередко нарушаемых врачами в настоящее время. Это связано с широким, нередко необоснованным, применением кортикостероидных препаратов врачами всех специальностей, в том числе в амбулаторных условиях. Отправными моментами для постановки диагноза являются возраст больного (чаще молодые женщины), преходящие нарушения зрения, быстро развивающуюся полноту, нарушение менструального цикла, образование кровоподтеков при легких ушибах. Все эти жалобы в сочетании с изменениями в полости рта дают основание заподозрить данный диагноз и направить больного на консультацию к соответствующему специалисту.